[별지 제1호서식]

희귀질환자 의료비 지원 신청서
(앞 쪽)
진단정보	상병명				상병코드
의료보장	[ ] 건강보험가입자 [ ] 건강보험가입자 중 차상위 본인부담금 경감대상자 [ ] 의료급여수급자 ([ ]1종/ [ ]2종)
신청구분	[ ] 요양급여비용중 본인부담금 [ ] 보조기기구입비 [ ] 인공호흡기 대여료 [ ] 기침유발기 대여료 [ ] 간병비 [ ] 특수조제분유 [ ] 저단백즉석밥 [ ] 옥수수전분
등록 대상자 (환자)	성명				주민등록번호
	주소
	전화번호				휴대폰번호
	대상자 (환자) 계좌	금융기관: 예금주: 계좌번호:
신청인 (대리신청인)	성명				주민등록번호
	구분	[ ] 본인 [ ] 가족 및 친족 [ ] 보건소 공무원 [ ] 기타 (환자와의 관계: ) ※ 기타 : 가족, 친족을 제외한 그 밖의 사람			전화번호
환자가구	환자와의 관계	성명	주민등록번호	주소			동거여부	전화번호
부양의무자가구	환자와의 관계	성명	주민등록번호	주소			가구원수	전화번호

(뒤 쪽)
환수조치 시 안내
신청서 내용을 허위로 기재하는 등 기타 부정한 방법에 의하여 의료비를 지원받거나 타인으로 하여금 지원받게 할 경우 반드시 지원받은 비용을 반환하여야 합니다. 확인(√ 체크) [ ]
유의사항
- 본인 및 부양의무자의 소득 및 재산상황 등의 조사에 적극적으로 협조하여야 하며, 조사를 2회 이상 거부, 방해, 기피할 경우에는 신청서가 반려되거나 지원 대상자 결정이 취소될 수 있습니다. - 희귀질환자 의료비 지원사업 신청을 위해 작성·제출하신 서류는 반환되지 않습니다. 확인(√ 체크) [ ]
지원개시일
- ‘지원신청일’이 ‘지원개시일’이며, ‘지원신청일’ 이전에 사용된 의료비는 소급하여 지원하지 않습니다. 확인(√ 체크) [ ]
본인(대리신청인 포함)은 환수조치 시 안내, 유의사항, 지원개시일에 대하여 안내 받았음을 확인하며, 위와 같이 희귀질환자 의료비지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인)： (서명 또는 인) 신청인과의 관계： (대리신청의 경우) 보건소장 귀하
환자 제출서류	1. 최근 3개월 이내에 발급된 진단서 2. 장애정도 확인 서류 사본(해당자에 한함) 3. 최근 3개월 이내에 발급된 가족관계증명서(상세) : 환자를 기준으로 제출 4. 임대차계약서(해당자에 한함) 5. 자동차보험계약서(보건소에서 확인이 불가능한 경우에 한하여 제출) 6. 지원대상자(환자)의 통장사본 7. 건강보험 자격확인은 보건소에서 ‘행정정보공동이용’을 통해 확인 (보건소에서 확인이 불가능한 경우 건강보험증 사본을 요청할 수 있음)
부양의무자 제출서류	1. 최근 3개월 이내에 발급된 가족관계증명서(상세) : 부양의무자를 기준으로 제출 2. 임대차계약서 3. 자동차보험계약서(보건소에서 확인이 불가능한 경우에 한하여 제출)
부양의무자 제출서류 (부양의무자 소득ㆍ재산조사 면제자)	1. 기초연금 수급자 확인서(해당자에 한하여 제출) 2. 장애인연금 대상자 확인서(해당자에 한하여 제출) 3. 차상위계층 확인서(해당자에 한하여 제출) 4. 한부모가족 증명서(해당자에 한하여 제출)
보건소 담당자 확인 서류	1. 사회보장 자격확인(건강보험, 차상위 본인부담경감) : 행정정보 공동이용 우선 확인 2. 국민기초생활수급자 증명서(의료급여 등) : 행정정보 공동이용 우선 확인 3. 주민등록등본 : 행정정보 공동이용 우선 확인 4. 자동차보험계약서 등 소득․재산관계 서류(해당자에 한함) : 차세대 사회보장정보시스템 우선 확인 5. 금융․재산관계 서류(해당자에 한함) : 차세대 사회보장정보시스템 우선 확인 ※ 보건소 담당자 확인서류는 보건소 담당자가 확인할 수 없는 경우 제출을 요구할 수 있음